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  • 作家相片Clark Sung

關於檢驗試劑的準確度和診斷上的難題(文長)。

正文開始

在臨床上工作一段時間後會常思考一個問題,”疾病的診斷的準確度”。這其實是一個千古難題,但也是許多飼主會前來醫院求助的主要原因。

想寫這篇文章的主要目的也是想讓大家理解獸醫的臨床上工作會遇到的困境,也希望大家能夠多理解獸醫醫療的極限。如果有興趣可以聽我緩緩道來。

這是個相當棘手的問題的主要原因是許多疾病有可能是單一病因或是多重病因導致。舉例來說,拉肚子是最常見的腸胃疾病,但通常如果不是已經治療過一陣子無效的情況下,獸醫臨床上通常會先以症狀導向治療(也就是給予止瀉藥物)或是給予一些飲食相關建議而並非立即的去找出所有原因。

至於為什麼不一次就做詳細的檢查呢? 原因不外乎經濟考量(沒有健保?檢查費用高昂?)、時間考量(有的檢查需要比較久)、安全考量(有的可能需要鎮靜麻醉)、信仰考量(對獸醫的不信任感)、其他因素(年紀大?診斷出來也沒用?) 。當然大概10次中有7-8 次可能吃了藥或打了針後症狀都會緩解(神醫啊~)。久而久之就會養成先吃藥打針,沒有好再說的醫療處置。

對於小毛病或沒有立即生命危險的疾病來說其實無傷大雅,沒有改善就再換藥或是換另一家看。但對於受過醫學邏輯教育的獸醫師來說其實每一次心理都是無比煎熬。獸醫師的養成教育中一直不斷提醒診斷是所有疾病最重要的環節,沒有診斷就沒有治療。但這個診斷其實真的得來不易。

對於醫學邏輯比較瞭解的朋友其實會知道疾病診斷上就一個不斷排除不可能的過程。最後剩下的那個就算再不可能也應該是答案。但這個排除的過程對於小動物醫療上真是困難重重。首先要先從有限的線索中(症狀、病史、基本理學檢查)找出比較有可能的疾病,再從懷疑的疾病列出鑑別診斷,最後用各種證據去驗證診斷的可信度。如果最後發現還是無法確診,這時要考慮找出遺漏掉的證據後再跑一另個流程圖或是將疾病歸類為自發性(idiopathic) 也就是不明原因的疾病。

另外一個困難點就是這篇文章的另一個主題,診斷試劑的準確度。在排除疾病的過程中會先從侵入性最小的檢查開始,通常抽血或是檢驗體液排泄物等等。

這個過程往往就會依賴許多的快篩試片或血液分析。準確度的部分其實比較複雜一些,高準確度部分通常表示這個指數異常或試快篩陽性就能表示有這個疾病(高特異性)。但事實上並非如此,除了少數幾項檢驗外,大部份的快篩試片、血液分析和檢查通常都比較適合拿來排除疾病(高敏感度)而非診斷疾病。

舉例來說,腸胃道問題常常會在動物醫院檢驗的疾病就是胰臟炎。自從胰臟炎的快篩問世後,診斷出胰臟炎的病例突然比之前增加許多? 但其實這個檢驗跟許許多多的檢驗一樣具有高敏感度(73.9~100%)但低特異性(71.1%~77.8%)。所以其實檢驗出陽性也無法確認真的有胰臟炎,反而是陰性時才能比較有自信的說胰臟炎機率很小。

除了檢驗特異性不足外,許多在人醫行之有年的檢驗項目由於在犬貓的相關研究過少導致無法確認其項目對於疾病診斷/排除的價值。比如說D-Dimer 這個在人醫用來排除深層靜脈栓塞、肺動脈栓塞、DIC(泛發性血管內血液凝固症) 的指標。但在獸醫這一塊由於相關的研究太少,無法得知D-dimer異常是否代表跟人醫相同的診斷準確度。如果出現D-Dimer 指數異常時是否就要診斷為血栓或是DIC? 或是指數正常是否可以像人醫一般有自信的說沒有血栓?

這個時候常常會出現一個問題,假如做了這些檢查也沒辦法確認是否有這個疾病,那為何要做? 關於這個問題的答案就跟之前提到的一樣,大部分的檢查其實是用來排除而非診斷疾病,只有將所有不可能都排除後才能確認是否為這項疾病。(不要懷疑,真的很多病都非直接診斷出來而是靠排除後得到的答案)。

所以當一名飼主帶家中毛孩到醫院來尋找確切的診斷時,或許要想想需要得到這個診斷所需要付出的金錢、時間、跟精力。對於獸醫師本身而言,只能在最少的證據力下盡量做出最合理的處置並要祈禱自己的運氣不錯。當運氣好的時侯就會莫名其妙變成神醫? 當運氣不好時就容易變成庸醫或是誤診。

疾病本身就像一張拼圖,越單純的疾病拼圖越少片,越複雜的疾病則拼圖越多片。假如獸醫師只能拿到這幅拼圖中的幾小片卻要能描繪出完整的圖案時,往往就會出現瞎子摸象的困境(A醫院說是A、B醫院說是B)。只有當獸醫師能拿到越多塊拼圖時越能夠描繪出這隻大象的樣子。所以來醫院就診還沒做任何檢查前就不停詢問獸醫師您們家的毛孩怎麼了,如果說得出答案的大概十之八九是具有通靈的能力或是只是想要敷衍了事。

最後是想說請好好珍惜背負著各種罵名仍願意用正統醫學邏輯跟科學方法跟您一起找出病因的獸醫。臨床上做越久越會覺得有各種遺憾,如果當時可以堅持多做一項檢查找出真正病因或許就有機會救回一條生命。不過目前獸醫醫療的環境真的讓人很想要便宜了事呢。

有興趣下篇跟大家分享獸醫醫療極限的治療部分。

文獻出處 1. H. Cridge , A.G. MacLeod, G.E. et.al. Evaluation of SNAP cPL, Spec cPL, VetScan cPL Rapid Test, and Precision PSL Assays for the Diagnosis of Clinical Pancreatitis in Dogs. J Vet Intern Med 2018;32:658–664. 2. Tracy Stokol, BVSc, PhD. Plasma D-dimer for the diagnosis of thromboembolic disorders in dogs. Vet Clin Small Anim 33 (2003) 1419–1435.

#D-Dimer



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